歯牙外傷後、特に脱臼型の外傷後に強直症が発生することがある。アンキローシスの進行はゆっくりだったり早かったりすることはあるが、最終的には歯の喪失につながる。成長期では、アンキローシスは患歯の低位につながる。同じ理由で、インプラントの転位を避けるために、歯槽骨の成長が終了する前にインプラント治療を行うことは推奨されない。小児期や青年期にアンキローシスとなった歯が喪失した場合、歯列矯正によるスペース閉鎖や小臼歯の自家移植が理想的な永久歯の代替となる場合がある。また、アンキローシスの場合、歯槽堤の寸法変化を抑え、硬・軟組織を保存するために、さまざまなインターセプティブ（阻害的）治療の選択肢が存在する。これらの治療法には、デコロネーション、サンドイッチオステオトミー、歯槽堤保存術（リッジプリザベーション）などがある。本稿では、各治療法に適した臨床像の特徴を述べるとともに、アンキローシスが確認された場合に適用可能なディシジョンツリーを紹介する。

現在生きている10億人以上が外傷性歯科損傷（TDI）を経験しており、乳歯列と永久歯列におけるTDIの有病率はそれぞれ22.7%と15.2%である。これは、WHOの世界でもっとも頻度の高い急性/慢性疾患および傷害のリストに含めると、TDIは5位になる（Petti et al.2018）。男性は女性よりも罹患率が高く（1.5：1）、永久歯列のTDIの頻度は8～12歳の間でもっとも高い（Skaare & Jacobsen 2003）。

TDIの75％以上は上顎前歯に発生し、通常「審美領域」と呼ばれる領域に影響を及ぼす（Skaare & Jacobsen 2003）。幸いなことに、適切に診断され治療されれば、ほとんどのTDIは良好な予後を示す（www.dentaltraumaguide.org）。しかし、完全脱離や侵入圧下といった脱臼損傷は、治癒合併症を発症するリスクが高いという特徴がある（Andreasen et al.2006）。

　TDI後の治癒合併症は、おもに歯髄と歯根膜に関係するものである。

　この吸収体は、正常な幅の歯根膜スペースに囲まれた歯根表面の凹凸が特徴である（図1）。根尖の短縮として現れることもある。修復関連吸収は自己限定的であり、治療の必要はない。根面へのダメージが軽度から中等度の場合には、組織のリモデリングと考えることができる（Hermann et al. 2012） 。修復関連吸収は、特に側方脱臼や挺出歯に多くみられる(Hermann et al. 2012)。

　感染関連吸収は、病的で侵襲的な歯根吸収の一種である。無処置の場合、数週間で歯根が完全に吸収される。侵入や完全脱離のような重度の脱臼損傷の後にもっとも頻繁に見られる。この現象は、外傷によって引き起こされた歯根膜とセメントの細胞損傷と、感染した壊死歯髄組織の同時に存在することに起因する。感染根管からの細菌性産物は象牙細管から歯根膜へと拡散する。その結果、炎症反応が起こり、根面吸収が起こる。感染による吸収は、歯髄腔から細菌を除去することで阻止できる。したがって、感染関連吸収のリスクが高い成熟した歯では、予防的歯内療法が推奨される（Bourguignon et al. 2020；Fouad et al. 2020）。

　診断はX線写真で行われ、この吸収は隣接する骨のX線透過性をともなう根面上のお椀状の領域として認識される（図2）。そのため、歯根膜腔の幅が広くなる。多くの場合、感染性吸収は歯根の中央または歯冠側1/3に確認される。感染性吸収のある歯は、歯髄知覚過敏試験でつねに否定的な反応を示す。

最初の吸収の兆候は、外傷後早ければ3週間以内に観察され、ほとんどの症例は最初の3ヵ月以内に明らかになる。外傷後1年以内に認められなければ、感染関連吸収が起こる可能性は低い。

　このタイプの吸収は、侵入や完全脱離など、歯根膜（PDL）の損傷が広範囲に及ぶ損傷に大きく関係している（de Souza et al. 2020; Andreasen et al. 1995; Tsilingaridis et al. 2016）。歯槽骨と根面との間に骨性結合が成立し、その後、セメント質や象牙質が継続的に吸収され、新たに形成された骨に置き換わる。X線写真では、正常な歯根膜腔が消失し、歯質は徐々に骨に置き換わっていく（図3）。

　このような骨吸収は、X線写真で確認する前に臨床検査で判明することがある。典型的な所見は、損傷を受けていない歯とは明らかに異なる、高い金属性の打診音である。アンキローシスに関連した吸収の多くは、損傷後2ヵ月から1年以内に明らかになるようである（Andreasen et al. 2006）。

残念ながら、現在、アンキローシスを起こした歯に対する有効な治療法はなく、最終的には歯根全体が骨に置き換わることになる。しかし、その置換率は非常に低いことが多く、数年間は歯が維持されることもある。歯根が完全に吸収されるまでには、3～10年かかることもある。進行速度は年齢と強く関係している（Tsilingaridis et al. 2016）。

　したがって、修復関連歯根吸収は治療の必要はない。歯髄壊死や感染関連吸収は歯内療法で管理できるが、アンキローシス関連吸収は阻止することができない。歯はいずれ失われるが、骨レベルは維持することができる。したがって、アンキローシスと診断された場合、数年間は歯が機能し、症状がなくても、長期的な治療計画を考慮することが不可欠である。

　成長期にアンキローシスを発症すると、患歯の転位が進行するリスクが高くなる（図4）。

　歯槽骨の垂直的な成長が局所的に阻害されること、切端や頬側辺縁歯肉に審美的に好ましくない段差が生じること、隣接歯がアンキローシスを起こした部位に傾斜し、矯正的に調整できないことなどが、アンキローシスを起こした歯の転位に関する問題点である。したがって、アンキローシスになった歯をそのままにしておくと、予知性のある治療オプションが利用できないままに、大きな垂直方向の骨および軟組織の欠損をもたらすことがありうる。他方、成長停止後にアンキローシスを発症した場合、審美的に満足できる歯冠であれば、長年にわたって歯を保存できる可能性がある（図3）。

　したがって、若年者にアンキローシスが生じた場合には、手首のX線写真などで予想される残存成長を評価し、転位の臨床症状を観察し、転位が生じた場合の代替治療法を準備しておくことが重要である。同じ考察に基づき、成長期の個人に対する歯科インプラントの埋入は推奨されない（Jensen 2019）。

　一般に、歯牙欠損部における矯正的スペース閉鎖（図5）は、生物学的に魅力的な治療法と考えられている（Silveira et al. 2016）。また、成長期に治療を完了できること、取り外し可能な仮歯の補綴や無歯顎スペースの維持の問題がないこと、乳頭を含む軟組織レベルがおおむね予測可能であること、歯科インプラントや自家移植歯の長期生存や成功への懸念が無視できることなどが挙げられる。最後に、治療計画が決定された時点で、以下に挙げる治療法よりも、より少ない専門分野での治療が可能となる。しかし、TDIは上顎の中切歯に影響を与えることが多いため、側切歯はかなりの距離を移動させなければならない。側切歯は通常歯根が脆く吸収されやすいため、歯列矯正による閉鎖は歯根吸収の大きなリスクを誘発する可能性がある（図5）。さらに、側切歯は歯冠サイズが限られているため、中切歯のような調和のとれたエマージェンスプロファイルを得るには不向きであると考えられる（図5）。

　歯槽骨の豊富な成長が見込まれる若年者では、インターセプティブ治療としてデコロネーション（図6）が選択されることがある（Malmgren et al. 2015）。デコロネーションでは、歯頸部歯周組織線維を含む辺縁骨レベルの1～2mm下で吸収根から歯冠を分離する。歯内療法を受けた歯であれば、根充材も除去する。創傷の一次的な閉鎖は目指さない。角化粘膜の量を減らし、歯肉粘膜移行部に審美的に好ましくない段差を生じさせないために、頬側粘膜を動かさないことが重要である。アンキローシスを起こした歯根は、その後、歯槽骨の幅を維持し、歯槽骨の垂直的な成長を継続させながら、徐々に骨に変化していく。この2つのプロセスは、従来のブリッジやインプラントなど、後に歯を補綴するために必要不可欠である。デコロネーションのタイミングとしては、歯が2～3mm以上転位しておらず、さらに成長（転位）することが予想される時期に行うことが重要である（Malmgren et al. 2015）。また、保存された残存歯根に感染がないことも重要である。

　歯の転位の診断が遅かったり、垂直的な成長があまり期待できない症例では、サンドウィッチ骨切り術が適応となる（図7）。サンドウィッチ骨切り術では、歯槽骨可動粘膜を切開した後、骨膜を剥離する。歯冠方向の剥離は隣接歯槽骨までとし、患部への血液供給を可能な限り確保する。アンキローシスを起こした歯根の周囲に骨切り術を行う。骨切りした部分を移動させ、生じた隙間にブロック状の骨移植材または骨代用材を埋入する。骨接合用プレートは、移動したセグメントを正しい位置でさらに安定させるために設置することができる。このテクニックを用いることで、歯槽突起の幅と高さが保たれ、角化粘膜のゾーンが垂直的に正しい位置になり、アンキローシスを起こした歯は成長が終了して最終補綴治療を行うまでの長期固定プロビジョナルスペースメンテナーとして使用することができる。サンドウィッチ骨切り術の前提条件としては、歯槽突起の垂直的な追加成長が限られていること、必要な骨切りを行うために隣接歯根や鼻腔底までの距離が十分にあること、そしてアンキローシスを起こした歯の歯冠が、審美的に受け入れられまた長期プロビジョナルレストレーションとして機能しうるだけ十分に保存されていることが挙げられる。サンドウィッチ骨切り術は、下顎臼歯部の垂直的に欠損した歯槽堤を増大させる治療法としておもに文献に記載されている（Roccuzzo et al. 2020）。しかし、本手法はアンキローシスを起こした切歯の矯正にも応用されている(Tawil & Boufassa 2020)。

　歯槽堤保存術（図8）は、抜歯後に起こる歯槽堤の寸法変化を抑えることを目的とした、よく知られた増大術である（Avila-Ortiz et al. 2019）。束状骨の必然的なリモデリングを補うために、置換率の低い骨代用材を抜歯直後に抜歯窩に入れる（Avila-Ortiz et al. 2019）。ほとんどの場合、頬側フラップの移動によって角化粘膜のゾーンが減少し、歯肉粘膜境が歯冠側に移動するため、一次閉鎖を目指すことは推奨されない（Atieh et al. 2022）。成人では、歯槽堤保存術は、後に歯科インプラントを埋入する際に、追加の骨増大の必要性を減らすことができる（Mardas et al. 2015年）。しかし、成長期における歯槽堤保存術の根拠は限られている（Sandor et al. 2003）。TDI後の治癒合併症により、外傷を受けた歯や根を完全に除去する必要がある場合、成長期の個人では歯槽堤保存術を検討することができる。

　自家移植（図9）は、元の位置から同一個体内の受容部位に歯を移植することと定義される。上顎前歯部に自家移植を適用する場合、ほとんどの場合、小臼歯が使用される（Akhlef et al. 2018）。インプラントとは対照的に、自家移植が成功すると、隣接歯と同期して歯槽が継続的に成長し、ドナー歯の歯根膜（PDL）は、受容部位の新しい骨、歯肉、PDLの形成を誘導する可能性を有している。さらに、移植歯は矯正力で移動させることができる（Stenvik & Zachrisson 1993）。自家移植の生物学的限界は、移植歯の歯周組織および歯髄の治癒を達成するという課題である。理想的にはドナー歯の2/3、歯根の3/4が形成された時点で移植を行うことが望ましいため、小臼歯を移植する年齢層は約9～12歳に限定される（Almpani et al. 2015）。さらに、この手術はテクニックに左右されるため、経験豊富な術者が必要である（Schwartz et al. 1985年）。上顎前歯の外傷性歯牙喪失後の小臼歯の自家移植は、良好な残存率を示している（Akhlef et al. 2018）。しかし、安定した機能的・審美的結果を得るためには、外科医、矯正医、補綴医の間に確立されたチームワークが存在しなければならず、受容部位の問題を解決しても、ドナー部位に同様の問題を残してはならないことが肝要である。

　外傷性歯牙損傷後のアンキローシスは、特に成長期において注意深く観察する必要がある。アンキローシスを起こした歯が転位した場合、歯槽骨の発育に悪影響が出ないようにインターセプティブ治療の計画を立てる必要がある。図10に、臨床家が永久歯と仮歯の治療法を選択する際の判断材料となるようなディシジョンツリーを示す。