Oklüzyonun dental implantlar üzerindeki etkisi kayda değer zorluklar doğurmaktadır. Bu zorlukları görüyoruz, değerlendiriyoruz ama tamamıyla anlamıyoruz. Oklüzal kuvvetlerin dental implant tedavisinin sonucunu etkileyebileceği görüşü, ciddi bir şekilde ankiloze olmuş dişlerin stabilitesi anlayışımıza dayanan varsayımlara meydan okuyabilir. Ek olarak, oklüzal kuvvetlerin periodonsiyum üzerindeki etkisi, dişlerin alveol kemiğine dolaylı yoldan ve fibröz bağ dokusu arayüzü aracılığıyla tutunması konusunda osteointegre implantlara bir miktar rehberlik eder. Polsen ve Lindhe grubu tarafından yürütülen hayvanlar üzerindeki çalışmalar, plak ve enflamasyon olmadığında oklüzal kuvvetlerin ataçman kaybına neden olmadığını göstermiştir. (Harrel 2023'te güncellendi). Bütün bu deneyler ve deneyimlere rağmen, dental implant başarısızlığı ve kemik kaybı durumlarında implant oklüzyonu ve daha spesifik olarak oklüzal aşırı yüklemenin birincil-ikincil sebep veya konu dışı olarak en iyi nasıl görüleceği konusunda kafa karışıklığı olmuştur ve hala da soru işaretleri mevcuttur. Bu raporun amacı dental implant tedavisi sonuçlarında oklüzyon ile ilgili mevcut hususları gözden geçirmek ve implant kemik arayüzünde, implantın kendi parçaları arasında ve implant destekli protezlerde oklüzal yüklemenin sonuçlarını hangi klinik etkenlerin etkilediğini düşünmektir.

Bugün, implant yüzeyindeki kemiğin korunmasının en az 2 etken grup tarafından kontrol edildiğini anlamaktayız. Bunlardan biri, implant boyunca implantı saran kemiğe etki eden biyomekanik kuvvetlerdir. Diğeri ise implant/doku yüzeyindeki osteoklastogenezisi uyaran (ve osteogenezisi zayıflatan) inflamatuar çevredir. İnflamatuar çevre, kemik modeling/remodelingteki hücresel fonksiyonun önemli bir belirleyicisidir fakat bu raporun konusunun dışındadır. Endosseöz vida şeklindeki dental implantların gelişiminin başlarında, Brunski implant tasarımında biyomekaniğin öneminin altını çizmiş ve burada 3 temel etken ilgili olduğu sonucuna varmıştır: 1) Doğal ısırma kuvveti, 2) Isırma kuvvetinin çevre dokulara aktarımı ve 3) Sstres iletimine çevre dokuların cevabı (Brunski 1988; Brunski 1992). Isırma kuvvetlerinin çevre dokulara transferi ve doğası, implant/doku arayüzünde kemik yapımı, biçimlendirmesini ve onarımını destekleyebilir veya olumsuz etkileyebilir.

Kemik, uygulanan oklüzal yüklemeye hem kemik oluşumu hem de erimesi olarak yanıt verebilir, bu durum Wolff'un yasası ile kavramsallaştırılmıştır. Bu yasa, kemiğin kendisine uygulanan mekanik streslere yanıt olarak biçimlendiğini ve yeniden şekillendiğini, bunun sonucunda uygulanan streslere uyarlanmış bir yapının ortaya çıktığını belirtmiştir. Endosseöz implantlar açısından ise fizyolojik şartlar altında kemik kazanımı olmalı ve patolojik şartlar altında kemik kaybedilmelidir (Resim 1).

İdeal bir klinik senaryoda, oklüzal yükler, sağlıklı kemik modellemesi ve yeniden şekillenmesini sağlayan ideal kuvvet büyüklüğü aralığında protezler ile kemiğe aktarılır. Sağlıklı bir dental implantın önemli bir klinik özelliği, dental implantın çevresindeki kemiğin devamlı olarak sağlıklı bir remodelinge maruz kalmasıdır. Kuvvete bağlı aşırı yükleme bu süreci bozabilir ve inflamasyon varlığında implantta kemik kaybına yol açabilir. Olması gerekenden çok daha yüksek seviyelerde gerçekleştirilen aşırı yükleme ise kemik kaybını tetikleyerek mikro çatlaklara sebep olabilir ve başarısızlıkla sonuçlanır. Klinik tablo çok daha karmaşıktır ve birçok etkeni içerir (Tablo 1). İmplant tedavisi, mekanik aşırı yükleme riskini ortadan kaldıran planlama, cerrahi ve restoratif işlemleri içermelidir.

İmplantı çevreleyen kemiğin mekanik hasarı, protez ve implant yoluyla çevre kemiğe iletilen oklüzal kuvvetlerin doğası ile ilişkilidir. Ölçülen oklüzal kuvvetler 100N - 400N arasında değişir ve anteriordan posteriora doğru gidildikçe artar, ayrıca belirli koşullar altında bu sınırı da aşabilir. Fizyolojik kuvvetler, deneysel modellemede gösterildiği gibi tipik olarak iyi tolere edilirken, aşırı kuvvetler dayanak-implant ve implant-kemik arayüzlerinde stresi artırır (Borges Radaelli ve ark. 2018). İmplantların sonlu elemanlar analizine göre (FEA) lateral yüklenmesi, implant-kemik arayüzünde daha büyük bir strese sebep olur (Lin ve ark. 2010). İlginç bir şekilde, sonlu elemanlar analizi, 100N yüklenmiş implantlarda kemikte oluşan gerilmenin, benzer şekilde yüklenmiş dişlerden çok daha büyük olduğunu ortaya koymuştur (Robinson ve ark. 2019). Bu kuvvetlerin dental implant/dayanak bütünlüğü yoluyla iletilmesi yukarıda belirtilen etkenlerden (Tablo 1) etkilenir ve dental implant başarısı için 'ideal' biyomekanik ortamın yaratılmasıyla oldukça ilgilidir.

Bu verilere göre birçok klinik durumun, dental implantları aşırı yüklemeye bağlı olarak başarısızlığa yatkın hale getirmesini beklerdik. Yine de birçok çalışma bunun büyük sıklıkta gerçekleştiğini gösterememiştir ve elimizde oklüzal yükleme ile dental implant başarısızlığı arasındaki nedensel ilişkiyi destekleyecek çok az veri bulunmaktadır (Isidor 2006; Chang ve ark. 2013; Naert 2012). Preklinik çalışmalar, oklüzal yüklemenin aslında dental implant yüzeyindeki kemik oluşumunu desteklediğini göstermiştir (Heitz-Mayfield ve ark. 2004; Lima ve ark. 2019). Aksine, aşırı lateral yüklemenin entegre implantlarda kemik rezorpsiyonunu indüklediği ve aksiyal olmayan aşırı yüklemenin osteointegrasyon için özel bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (Piccinini ve ark. 2016; Ferrari ve ark. 2015). Ve bir primat modelde yıkımı destekleyici ortam oluşturulduğunda (plak birikimi ve aşırı yükleme) kemik kaybı ve implant başarısızlığı meydana gelmiştir (Isidor 1997). İmplant kaybına yol açan deneysel-aksiyel olmayan yüklemeler ve biyofilme bağlı görülen inflamasyon, tekrarlanabilir dental implant başarısı arayan hekimlere uyarı görevi gören yaygın klinik senaryoları göstermektedir.

Fazla oklüzal yükleme karşısında osteointegrasyonun devam edebilme yeteneğini gösteren klinik kanıtlar da bulunmaktadır. Mesela ultra kısa implantların kullanımı, sağlık bağlamında gerçekleşmesi koşuluyla, osteointegrasyonun güçlü doğasının bir örneğidir. 4 mm uzunluğunda, splintlenmiş implantların kullanımı 3 yılı aşkın bir süredir posterior mandibuladaki tek ve çoklu diş eksikliklerini tedavi etmede başarıyla kullanılmaktadır (Leighton ve ark. 2022). Sistematik çalışmalar posterior restorasyonlarda kısa implantların kullanımını desteklemiştir (daha yüksek oklüzal kuvvetler anlamına gelir) (Carosi 2021). Bununla birlikte kısa dental implantların kullanımını içeren klinik deneyimler, zamanla ve belki de kemiğin yeniden şekillenmesini zorlaştıran biyolojik ortamlarda meydana gelen aşırı yüklemenin kanıtını sağlayabilir.

Yüksek başarı bildirilen orijinal osteointegre ad modum Branemark protezler, önemli distal kantileverları devreye sokmuştur ve yüksek implant ve protez sağkalımı ile ilişkilidir (Adell ve ark. 1081). Bununla birlikte, klinik uygulamada gözlemlenen örnekler, sabit protezleri kantileverla destekleyen çoğu distal implantın (kantilevera komşu) aşırı yük nedenli kaybını içerir (Resim 2).

Misch, ileri dönem implant başarısızlıklarının çoğunun aşırı yüklemeye bağlı olduğu sonucuna vardı (Misch 2022). Burada osteointegrasyonu etkileyen oklüzal risklerin, implant tedavisinin dikkatli değerlendirilmesi ve planlanması ile yönetilebileceği önerilmektedir.