O impacto da oclusão nos resultados dos implantes dentários apresenta desafios significativos. Nós o vemos, apreciamos, mas não o entendemos completamente. O conceito de que as forças oclusais influenciariam o resultado da terapia com implantes dentários pode desafiar suposições baseadas em nossa compreensão da estabilidade robusta de dentes anquilosados. Além disso, o efeito das forças oclusais no periodonto dá pouca orientação ao implante osseointegrado, uma vez que a fixação do dente ao osso alveolar é indireta e mediada por uma interface de tecido conjuntivo fibroso. Estudos em animais conduzidos pelos grupos de Polsen e Lindhe indicaram que, na ausência de placa e inflamação, as forças oclusais não resultaram em perda de inserção (revisado em Harrel 2023). Apesar dessas experiências e experimentos, houve e ainda há confusão sobre a melhor forma de ver a oclusão do implante e, mais especificamente, a sobrecarga oclusal como primária, secundária ou irrelevante no caso de falha do implante dentário e perda óssea. O objetivo deste relatório é revisar as considerações atuais de oclusão nos resultados terapêuticos de implantes dentários e considerar quais fatores clínicos influenciam os efeitos de carga oclusal na interface óssea do implante, nas interfaces dos componentes do implante e na prótese implantossuportada/retida.

Hoje entendemos que a manutenção do osso na superfície do implante é controlada por pelo menos dois conjuntos de fatores. Um deles são as forças biomecânicas que atuam através do implante no osso envolvente; outro é o ambiente inflamatório que influencia a osteoclastogênese (e prejudica a osteogênese) na interface implante/tecido. O ambiente inflamatório é um determinante crítico da função celular na modelação/remodelação óssea, mas está além do escopo deste relatório. No início do desenvolvimento de implantes dentários endósseos em forma de parafuso, Brunski destacou a importância da biomecânica no projeto de implantes, onde concluiu que três fatores-chave eram relevantes: 1) a natureza da força de mordida, 2) a transferência das forças de mordida para os tecidos interfaciais, e 3) a reação do tecido interfacial à transferência de estresse (Brunski 1988; Brunski 1992). A natureza e a transferência das forças de mordida para os tecidos interfaciais podem promover ou impedir a formação, modelação e remodelação óssea na interface implante/tecido.

As respostas ósseas à carga oclusal imposta incluem tanto a formação óssea quanto a reabsorção óssea e isso foi conceituado em termos da lei de Wolff. Essa lei estabelece que o osso se modela e se remodela em resposta às tensões mecânicas que lhe são impostas, resultando em uma estrutura adaptada às tensões aplicadas. Em termos de implantes endósseos, então, o osso é depositado na superfície do implante em condições 'fisiológicas' e o osso é perdido em condições 'patológicas' (Fig. 1).

Em um cenário clínico ideal, as cargas oclusais são apresentadas através de uma prótese ao osso como tensões dentro da faixa de magnitude ideal que gera modelação e remodelação óssea saudável. Uma característica clínica importante de um implante dentário bem-sucedido é que o osso ao redor de um implante dentário sofre uma contínua remodelação saudável. A sobrecarga relacionada à força pode prejudicar esse processo e, na presença de inflamação, pode levar à perda óssea no implante. A própria sobrecarga extrema pode causar microfissuras no osso que induzem a perda óssea e falha do implante. O quadro clínico é mais complexo e envolve múltiplos fatores (Tabela 1). A terapia com implantes deve envolver planejamento, procedimentos cirúrgicos e restauradores que abordem o risco de sobrecarga mecânica.

O dano mecânico do osso circundante ao implante está relacionado com a natureza das forças oclusais transmitidas através da prótese e do implante para o osso circundante. As forças oclusais medidas variam de cerca de 100 N a 400 N, aumentam da posição anterior para a posterior do dente e podem ser excedidas sob condições específicas. As forças fisiológicas são tipicamente bem toleradas, conforme demonstrado pela modelagem experimental, enquanto as forças excessivas aumentam as tensões nas interfaces pilar-implante e implante-osso (por exemplo, Borges Radaelli et al. 2018). O carregamento lateral de implantes no ambiente de análise de elementos finitos resulta em maiores tensões nas interfaces ósseas do implante (Lin et al. 2010). É interessante que uma análise de elementos finitos revelou que a tensão induzida no osso em implantes carregados com 100 N é muito maior do que para dentes com carga semelhante (Robinson et al. 2019). A transmissão dessas forças através do complexo implante/pilar dentário é afetada pelos fatores mencionados na Tabela 1 e é altamente relevante para a criação de um ambiente biomecânico 'ideal' para o sucesso do implante dentário.

Com esse histórico, esperaríamos que muitas situações clínicas predispusessem os implantes dentários a falhas relacionadas à sobrecarga. No entanto, muitos estudos falharam em demonstrar que isso ocorre com grande frequência e há poucos dados para apoiar uma relação causal entre carga oclusal e falha clínica do implante (Isidor 2006; Chang et al. 2013; Naert 2012). Estudos pré-clínicos demonstraram que a carga realmente favorece o acúmulo de osso na superfície do implante dentário (por exemplo, Heitz-Mayfield et al. 2004; Lima et al. 2019). Por outro lado, a carga lateral excessiva mostrou induzir à reabsorção óssea em implantes integrados (Piccinini et al. 2016; Ferrari et al. 2015) e implica a sobrecarga não axial como um fator de risco particular para a osseointegração. E quando um ambiente co-destrutivo (acúmulo de placa e sobrecarga) foi modelado em um estudo com primatas, ocorreu perda óssea e falha do implante (Isidor 1997). A carga experimental não axial e a inflamação relacionada ao biofilme que leva à perda do implante refletem cenários clínicos comuns que servem como alertas para os dentistas que buscam sucesso reprodutível do implante dentário.

Há também evidências clínicas que indicam a capacidade da osseointegração de ser sustentada diante de altas cargas oclusais. Por exemplo, o uso de implantes dentários ultracurtos é um exemplo da natureza robusta da osseointegração, desde que ocorra no contexto da saúde. O uso de implantes dentários esplintados de 4 mm de comprimento foi bem-sucedido na restauração de dentes unitários e múltiplos na mandíbula posterior ao longo de 3 anos (Leighton et al. 2022). Revisões sistemáticas têm apoiado o uso de implantes curtos em restaurações posteriores (implicando em maiores forças oclusais) (Carosi 2021). No entanto, a experiência clínica com implantes dentários curtos pode fornecer evidências de sobrecarga oclusal ocorrendo ao longo do tempo e, talvez, em ambientes biológicos que desafiam a remodelação óssea eficaz (por exemplo, inflamação relacionada ao diabetes, osteoporose, etc.).

O alto sucesso relatado para as próteses osseointegradas originais ad modum Branemark invocou cantilevers distais significativos e foi associado à alta sobrevivência do implante e da prótese (Adell et al. 1081). No entanto, exemplos observados na prática clínica incluem a perda implícita de sobrecarga de implantes mais distais que suportam próteses fixas com cantilevers (Fig. 2).

Misch concluiu que a maioria das falhas tardias dos implantes era atribuída à carga excessiva (Misch 2022). Propõe-se aqui que os riscos oclusais que afetam a osseointegração podem ser gerenciados por uma avaliação cuidadosa e um planejamento da terapia com implante.