L'un des nombreux défis non résolus dans le domaine en pleine évolution de la thérapie implantaire dentaire est notre compréhension du rôle exact que joue l'occlusion dans la réussite et l'échec cliniques. Ce rapport identifie l'occlusion comme un facteur biomécanique qui est influencé par nos décisions cliniques et les actions effectuées pendant la planification, la mise en place et la restauration des prothèses implantaires. L'étude de l'impact des décisions des cliniciens sur les forces occlusales et leur transmission aux prothèses, aux composants, aux implants et à l'os permet de comprendre que les forces physiologiques et pathologiques peuvent être amplifiées et peuvent endommager ces éléments, influençant ainsi la réussite du traitement implantaire. L'identification des facteurs qui exacerbent les défis que posent les forces occlusales pour une ostéo-intégration réussie et leur prise en compte par une planification et une prise de décision minutieuses est la solution la plus efficace pour éviter les défis que l'occlusion peut présenter pour la réussite du traitement implantaire dentaire.
L'impact de l'occlusion sur les résultats des implants dentaires présente des défis importants. Nous le voyons, nous l'apprécions, mais nous ne le comprenons pas entièrement. Le concept selon lequel les forces occlusales influenceraient le résultat du traitement implantaire dentaire pourrait remettre en question les hypothèses basées sur notre compréhension de la stabilité robuste des dents ankylosées. De plus, l'effet des forces occlusales sur le parodonte ne donne que peu d'indications sur l'implant ostéo-intégré puisque l'attachement de la dent à l'os alvéolaire est indirect et médié par une interface de tissu conjonctif fibreux. Des études animales menées par les groupes Polsen et Lindhe ont indiqué qu'en l'absence de plaque et d'inflammation, les forces occlusales n'entraînaient pas de perte d'attachement (revue dans Harrel 2023). Malgré ces expériences, il y a eu et il y a toujours une certaine confusion quant à la meilleure façon de considérer l'occlusion de l'implant et plus précisément la surcharge occlusale comme primaire, secondaire ou non pertinente dans le cas de l'échec de l'implant dentaire et de la perte osseuse. L'objectif de ce rapport est de passer en revue les considérations actuelles de l'occlusion dans les résultats thérapeutiques des implants dentaires et d'examiner quels facteurs cliniques influencent les effets de la charge occlusale sur l'interface osseuse de l'implant, les interfaces des composants de l'implant et la prothèse supportée ou ancrée par l'implant.
Aujourd'hui, nous comprenons que le maintien de l'os à la surface de l'implant est contrôlé par au moins deux séries de facteurs. Le premier est constitué par les forces biomécaniques qui agissent sur l'os périphérique par l'intermédiaire de l'implant. L'autre est l'environnement inflammatoire qui influence l'ostéoclastogenèse (et nuit à l'ostéogenèse) à l'interface implant/tissu. L'environnement inflammatoire est un déterminant essentiel de la fonction cellulaire dans la modélisation/remodelage osseux, mais il dépasse le cadre de ce rapport. Dès le début du développement des implants dentaires endo-osseux en forme de vis, Brunski a souligné l'importance de la biomécanique dans la conception des implants et a conclu que trois facteurs clés étaient pertinents : 1) la nature de la force de morsure, 2) le transfert des forces de morsure aux tissus interfaciaux, et 3) la réaction des tissus interfaciaux au transfert des contraintes (Brunski 1988 ; Brunski 1992). La nature et le transfert des forces de morsure aux tissus interfaciaux peuvent promouvoir ou empêcher la formation, le modelage et le remodelage osseux à l'interface implant/tissu.
Les réponses de l'os à une charge occlusale imposée comprennent à la fois la formation et la résorption osseuses, ce qui a été conceptualisé en termes de loi de Wolff. Cette loi stipule que l'os se modèle et se remodèle en réponse aux contraintes mécaniques qui lui sont imposées, ce qui donne une structure adaptée aux contraintes appliquées. En termes d'implants endo-osseux, l'os doit donc s'accumuler à la surface de l'implant dans des conditions « physiologiques » et l'os doit être perdu dans des conditions « pathologiques » (Fig. 1).
Dans un scénario clinique idéal, les charges occlusales sont présentées à l'os par une prothèse sous forme de contraintes dans la plage de magnitude idéale qui engendre un modelage et un remodelage osseux sains. Une caractéristique clinique importante d'un implant dentaire réussi est que l'os entourant un implant dentaire subit continuellement un remodelage sain. Une surcharge liée à la force peut entraver ce processus et, en présence d'une inflammation, cela peut entraîner une perte osseuse au niveau de l'implant. Une surcharge extrême peut elle-même provoquer des microfissures dans l'os qui entraînent une perte osseuse et un échec de l'implant. Le tableau clinique est plus complexe et fait intervenir de multiples facteurs (Tableau 1). Le traitement implantaire doit comporter des procédures de planification, de chirurgie et de restauration qui tiennent compte du risque de surcharge mécanique.
Les dommages mécaniques de l'os entourant l'implant sont liés à la nature des forces occlusales transmises par la prothèse et l'implant à l'os environnant. Les forces occlusales mesurées vont d'environ 100 N à 400 N et augmentent de la position antérieure à la position postérieure des dents et peuvent être dépassées dans des conditions spécifiques. Les forces physiologiques sont généralement bien tolérées, comme le démontre la modélisation expérimentale, tandis que les forces excessives augmentent les contraintes dans les interfaces pilier-implant et implant-os (e.g., Borges Radaelli et al. 2018). Les charges latérales subies par les implants dans l'environnement d'analyse par éléments finis entraîne des contraintes plus importantes au niveau des interfaces implant-os (Lin et al. 2010). Il est intéressant de noter qu'une analyse par éléments finis a révélé que la déformation induite dans l'os pour des implants chargés de 100 N est bien plus importante que pour des dents mises en charges de manière similaire (Robinson et al. 2019). La transmission de ces forces à travers le complexe implant/pilier dentaire est affectée par les facteurs susmentionnés (Tableau 1) et est très pertinente pour la création d'un environnement biomécanique « idéal » pour la réussite des implants dentaires.
Dans ce contexte, on pourrait s'attendre à ce que de nombreuses situations cliniques prédisposent les implants dentaires à une défaillance liée à une surcharge. Pourtant, de nombreuses études n'ont pas réussi à démontrer que cela se produit très fréquemment et il existe peu de données pour soutenir une relation de cause à effet entre la charge occlusale et l'échec clinique des implants (Isidor 2006 ; Chang et al. 2013 ; Naert 2012). Des études précliniques ont démontré que la mise en charge favorise en fait l'accumulation d'os à la surface de l'implant dentaire (par exemple, Heitz-Mayfield et al. 2004 ; Lima et al. 2019). À l'inverse, il a été démontré qu'une charge latérale excessive induit une résorption osseuse au niveau des implants intégrés (Piccinini et al. 2016 ; Ferrari et al. 2015) et implique une surcharge non axiale comme facteur de risque particulier pour l'ostéointégration. Et lorsqu'un environnement co-destructeur (accumulation de plaque et surcharge) a été modélisé dans un modèle de primate, une perte osseuse et un échec de l'implant se sont effectivement produits (Isidor 1997). La charge expérimentale non axiale et l'inflammation liée au biofilm qui conduisent à la perte de l'implant reflètent des scénarios cliniques courants qui servent d'avertissement aux cliniciens cherchant à obtenir un succès reproductible des implants dentaires.
Il existe également des preuves cliniques qui indiquent la capacité de l'ostéointégration à se maintenir face à une charge occlusale élevée. Par exemple, l'utilisation d'implants dentaires ultra-courts est un exemple de la nature robuste de l'ostéointégration, à condition qu'elle se produise dans un contexte de bonne santé. L'utilisation d'implants dentaires de 4 mm de long a permis de restaurer des dents unitaires et multiples dans la mandibule postérieure pendant 3 ans (Leighton et al. 2022). Des revues systématiques ont soutenu l'utilisation d'implants courts dans les restaurations postérieures (impliquant des forces occlusales plus élevées) (Carosi 2021). Cependant, l'expérience clinique de l'utilisation d'implants dentaires courts peut fournir des preuves de la surcharge occlusale qui se produit au fil du temps et, peut-être, dans des environnements biologiques qui remettent en question le remodelage osseux efficace (par exemple, l'inflammation liée au diabète, l'ostéoporose, etc.).
Le succès élevé rapporté pour les prothèses ostéo-intégrées originales ad modum Branemark invoquait des cantilevers distaux importants et était associé à une survie élevée de l'implant et de la prothèse (Adell et al. 1981). Cependant, les exemples observés dans la pratique clinique comprennent la perte, due à une surcharge, des implants les plus distaux supportant des prothèses fixes avec cantilevers (Fig. 2).
Misch a conclu que la majorité des échecs tardifs des implants étaient attribuables à une charge excessive (Misch 2022). Il est proposé ici que les risques occlusaux affectant l'ostéo-intégration puissent être gérés par une évaluation et une planification minutieuses du traitement implantaire.