El repercusión de la oclusión en los resultados de los implantes presenta retos importantes. Lo percibimos, lo reconocemos, pero no lo entendemos del todo. El concepto de que las fuerzas oclusales podrían influir en el resultado del tratamiento con implantes puede cuestionar las premisas basadas en nuestra concepción de la estabilidad sólida de los dientes anquilosados. Además, el efecto de las fuerzas oclusales sobre el periodonto ofrece poca guía al implante osteointegrado, ya que la fijación del diente al hueso alveolar es indirecta y está mediada por una interfase de tejido conectivo fibroso. Los estudios en animales realizados por los grupos de Polsen y Lindhe indicaron que, en ausencia de placa e inflamación, las fuerzas oclusales no dieron como resultado la pérdida de inserción (revisado en Harrel, 2023). A pesar de estas investigaciones y estudios, ha habido y sigue habiendo confusión sobre la mejor manera de considerar la oclusión en el implante y, más específicamente, la sobrecarga oclusal como algo primario, secundario o irrelevante en el caso de fracaso del implante y pérdida ósea. El objetivo de este informe es revisar las consideraciones actuales sobre la oclusión en los resultados terapéuticos de los implantes y analizar qué factores clínicos influyen en los efectos de la carga oclusal en la interfaz del hueso del implante, las interfaces de los componentes del implante y la prótesis implantosoportada/implantorretenida.

Hoy entendemos que el mantenimiento del hueso en la superficie del implante está controlado por al menos dos conjuntos de factores. Un factor son las fuerzas biomecánicas que actúan a través del implante sobre el hueso que lo envuelve. El otro factor es el entorno inflamatorio que influye en la osteoclastogénesis (y altera la osteogénesis) en la interfase implante/tejido. El entorno inflamatorio es un determinante crítico de la función celular en el modelado/remodelado óseo, pero está fuera del alcance de este informe. Al principio del desarrollo de los implantes endoóseos con forma de tornillo, Brunski subrayó la importancia de la biomecánica en el diseño de los implantes y concluyó que había tres factores clave relevantes: 1) la naturaleza de la fuerza de oclusión, 2) la transferencia de las fuerzas de oclusión a los tejidos interfaciales y 3) la reacción del tejido de la interfase a la transferencia de estrés (Brunski, 1988; Brunski, 1992). La naturaleza y la transferencia de las fuerzas oclusión a los tejidos i de la interfase pueden promover o impedir la formación, el modelado y la remodelación ósea en la interfase implante/tejido.

Las respuestas óseas a la carga oclusal impuesta incluyen tanto la formación como la resorción ósea y esto se ha conceptualizado en términos de la ley de Wolff. Esta ley establece que el hueso se modela y remodela en respuesta a las tensiones mecánicas que se le imponen, dando como resultado una estructura que se adapta a las tensiones aplicadas. Por lo tanto, en términos de implantes endoóseos, el hueso debería acumularse en la superficie del implante en condiciones 'fisiológicas' y debería perderse en condiciones 'patológicas' (Fig. 1).

En un escenario clínico ideal, las cargas oclusales se presentan a través de una prótesis sobre el hueso como tensiones dentro del rango de magnitud ideal que genera el modelado y la remodelación ósea saludable. Una característica clínica importante de un implante exitoso es que el hueso que rodea al implante se somete continuamente a una remodelación adecuada. La sobrecarga relacionada con la fuerza puede afectar a este proceso y, en presencia de inflamación, esto puede conducir a la pérdida ósea en el implante. La sobrecarga extrema en sí misma puede causar microfisuras en el hueso que inducen la pérdida ósea y el fracaso del implante. El cuadro clínico es más complejo y en él intervienen múltiples factores (Tabla 1). El tratamiento con implantes debe incluir una planificación y unos procedimientos quirúrgicos y restauradores que aborden el riesgo de sobrecarga mecánica.

El daño mecánico del hueso que rodea al implante está relacionado con la naturaleza de las fuerzas oclusales transmitidas a través de la prótesis y el implante al hueso circundante. Las fuerzas oclusales medidas oscilan entre aproximadamente 100 N y 400 N y aumentan desde las posiciones de los dientes anteriores a las posteriores y pueden superarse en condiciones específicas. Las fuerzas fisiológicas suelen tolerarse bien, como lo demuestra el modelo experimental, mientras que las fuerzas excesivas aumentan las tensiones en las interfaces pilar-implante e implante-hueso (por ejemplo, Borges Radaelli et al., 2018). La carga lateral de los implantes en el ámbito del análisis de elementos finitos da como resultado mayores tensiones en las interfases del hueso del implante (Lin et al., 2010). Es interesante que un análisis de elementos finitos revelara que la tensión inducida en el hueso en implantes cargados con 100 N es mucho mayor que en dientes con cargas similares (Robinson et al., 2019). La transmisión de estas fuerzas a través del complejo implante/pilar se ve afectada por los factores antes mencionados (Tabla 1) y es muy relevante para la creación de un entorno biomecánico ideal para el éxito del implante.

Con estos antecedentes, cabría esperar que muchas situaciones clínicas predispusieran a los implantes al fracaso relacionado con la sobrecarga. Sin embargo, numerosos estudios no han podido demostrar que esto ocurre con mucha frecuencia y hay pocos datos que respalden una relación causal entre la carga oclusal y el fracaso clínico del implante (Isidor, 2006; Chang et al., 2013; Naert, 2012). Los estudios preclínicos demostraron que la carga en realidad favorece la acumulación de hueso en la superficie del implante (por ejemplo, Heitz-Mayfield et al., 2004; Lima et al., 2019). Contrariamente, se demostró que la carga lateral excesiva induce la resorción ósea en los implantes integrados (Piccinini et al., 2016; Ferrari et al., 2015) e implica la sobrecarga no axial como un factor de riesgo particular para la osteointegración. Y cuando se creó un contexto destructivo (acumulación de placa y sobrecarga) en un modelo primate, se produjo pérdida ósea y fracaso del implante (Isidor, 1997). La carga no axial experimental y la inflamación relacionada con la biofilm que conduce a la pérdida del implante reflejan escenarios clínicos comunes que sirven como advertencia para los clínicos que buscan el éxito reproducible de los implantes.

También hay evidencias clínicas que indican la capacidad de la osteointegración para mantenerse ante una elevada carga oclusal. Por ejemplo, el uso de implantes ultracortos es un ejemplo de la sólida naturaleza de la osteointegración, siempre que ocurra en un ámbito sano. El uso de implantes ferulizados de 4 mm de largo tuvo éxito en la restauración de dientes unitarios y múltiples en la parte posterior de la mandíbula durante 3 años (Leighton et al., 2022). Las revisiones sistemáticas han respaldado el uso de implantes cortos en restauraciones posteriores (lo que implica fuerzas oclusales mayores) (Carosi, 2021). Sin embargo, la experiencia clínica con implantes cortos puede proporcionar evidencias de la sobrecarga oclusal que se produce con el tiempo y, quizás, en entornos biológicos que desafían la remodelación ósea efectiva (por ejemplo, inflamación relacionada con la diabetes, osteoporosis, etc.).

El alto éxito notificado para las prótesis osteointegradas originales ad modum Branemark implicó cantilévers distales importantes y se asoció a una alta supervivencia del implante y la prótesis (Adell et al., 1081). Sin embargo, los ejemplos observados en la práctica clínica incluyen la pérdida por sobrecarga de los implantes más distales que soportan prótesis fijas con cantilévers (Fig. 2). Misch concluyó que la mayoría de los fracasos de los implantes tardíos se atribuyeron a una carga excesiva (Misch, 2022). En el actual estudio se propone que los riesgos oclusales que afectan a la osteointegración pueden manejarse mediante una evaluación y planificación cuidadosas de la terapia con implantes.